石巻あゆみ野駅前にあるあゆみ野クリニックでは漢方内科・老年内科・心療内科・一般内科診療を行っております。訪問診療も行っています。

先週あゆみ野クリニックオンライン漢方外来に掛かってくださった80代女性。冷え症で受診されていますが、八味地黄丸でご本人曰く｢もうすっかりよい｣。しかし同席された息子さんの話では「まだいっぱい着込んでいる」と。するとすかさずご本人「風邪引いちゃいけないと思うからねえ」。アルツハイマーに特有な｢取り繕い｣もこうなると堂に入っています。

 

この季節のお年寄りの冷え症治療は、神経を使います。宮城県はGW辺りから、爽やかな初夏の季節が訪れるのですが、梅雨入り前、つまり6月ぐらいから湿った冷たい空気が流れ込み、梅雨明けまでかなり肌寒くなります。日本には四季があると言いますが、宮城県は五季なのです。春が来て、5月に初夏を迎えたかと思うと梅雨寒に移行し、それが開けると途端に猛暑になり、8月の仙台七夕が終わる頃になるともう秋の風が入り込み出します。今は丁度爽やかな初夏から梅雨寒に移り書ける頃なので、「さて天気がどっちに転ぶか」で冷え症の薬を調節しなければなりません。

 

お天気や季節で治療が変わるってのは、西洋医学ではちょっときいたことが無いです。確かに降圧剤のアムロジンはほてる人がいますが、だからと言って高血圧の人に冬はアムロジンを出し、夏はカンデサルタンを出すという治療はないです。糖尿病でも高コレステロール血症でも、季節の移ろいには関係ありません。


しかし高齢者の冷え症は、この季節の移ろいを正確に読まないといけないのです。読む必要があるのです。


あゆみ野クリニックオンライン漢方診療は基本煎じ薬なのですが、この方には今あえてツムラの八味地黄丸を出しています。ツムラの八味地黄丸の利点は、たいして効かないことです。この「暑くなるのか寒くなるのか微妙」な時期に、効き目の強い煎じ薬で八味地黄丸など出すと、お年寄りには強すぎます。それを出して季節がそのまま暑くなってしまうと、熱中症になりかねません。たまたまそのオンライン診療をした日はまさに半袖がぴったりの暑さの初夏の日でしたので、私はよっぽどこの辺で八味地黄丸は止めて六味丸か清暑益気湯に替えようかと思ったのですが、待てよ、そう言えば明日からまた天気が崩れるとか予報が言っていたよな、と思いだしてツムラの八味地黄丸一日2回一回一包のままにしました。そうしたら私の勘は見事に当たって、翌日から私ですらちょっと肌寒さを感じる天気になったので、やれやれ、処方を変えなくてよかったと思いました。これでしばらく梅雨寒の時期を過ごして貰い、梅雨が明けたらすかさず清暑益気湯に変えていかなくてはいけません。そのタイミングを誤ると熱中症になってしまいます。

 

もちろん、季節の移ろいは地方によって違うでしょうから、その土地の季節の巡りに合わせて治療すべきです。宮城の私の治療をそのまま真似してもダメです。ともかく基本は「真冬の本気で寒い時は当院なら「煎じ薬の八味丸で附子多め、当帰追加」となりますが、エキス剤しか使えないのなら「八味地黄丸と当帰四逆加生姜湯を合わせる」。春になって桜が咲いたら八味地黄丸だけにする。この桜が咲くって言う目安は便利です。だって桜の開花は地方によって違いますから、九州と北海道で何時を目安にするかと言えば、「桜が咲いたら」にすればよいのです。そうしたら何処の土地でも薬の減らし時を間違えなくて済みます。

 

初夏にかなり暑くなる西の地域では、いったん冷えの治療はお休みすべきです。幾らお年寄りが冷えると言ってもです。高齢者は温度感覚がずれているのはよく知られている事実ですので、あまり患者の訴えだけに引きずられてはいけません。一方北海道から東北のように初夏でも風はまだどこか肌寒い、あるいはそこから梅雨寒が始まるという土地ではあまり効かないツムラの八味地黄丸を敢えて選択し、一日二包ぐらいでやります。

 

梅雨はジメジメと蒸し暑い地域と梅雨寒の地域とで治療が変わります。蒸し暑い地域では、お年寄りが幾ら寒いと言っても八味地黄丸のような温熱剤は止めるべきです。エキスなら清暑益気湯にしたら良いです。｢清暑益気湯｣という処方は歴史上有名なものが2つあるのですが、ツムラの清暑益気湯は医学六要という本が原典で、ほとんど潤い作用のある生薬が入っていません。麦門冬と当帰、それに人参がちょっと。麦門冬と当帰以外は基本的に胃腸薬ですから、食欲が失せる蒸し暑い梅雨には丁度良いでしょう。

 

本当の真夏になったら、白虎加人参湯にします。これはまさに冷やして潤す薬です。真夏の熱中症を避けるにはエキスの清暑益気湯ではダメで、白虎加人参湯で無ければなりません。

 

こうやってその土地その土地の季節の移ろいに合わせて治療を替える。如何にも漢方ですねえ。
 

更年期障害の女性が漢方外来に来ました。その人は精神科に行って、補中益気湯を出されたそうです。私は仰天しましたが「その先生はなんだと言ってあなたにこの薬を出したの?」と訊きました、そうしたら、「元気が出る薬だと言われた｣そうです。

 

確かに補中益気湯は、元気がない人にのませて元気が出ることがあります。しかしその人は更年期障害で、全体に体が火照っていました。補中益気湯は元気がなくて身体にエネルギーが足りないので体が冷える人に使います。更年期障害で身体が火照る人に補中益気湯を飲ませたのでは大変です。飲めば飲むほど火照ります。

 

漢方を知らない医者が出す漢方薬ってこう言うものです。何事も、餅は餅屋なのです。漢方を知らない医者が漢方を出したら、当院のオンライン漢方診療に掛かってください。いや、マジで。

女川原発の下請けの作業員が健診に来ます。その健診で何か異常があるとクビになるのです。つまり職員の健康管理のための健診ではなく、「不良品」を除くための健診です。そこまでは以前から知っていました。

 

今日新たに、その健診がなんと作業員の自腹だということを知って、さすがに「どこまで悪辣な連中なんだ！」とクリニックで声を大きくしてしまいました。「不良品」を弾くためだけの健診を、まさか当人の自腹でやらせているとは！東北電力本社のお偉方は至れり尽くせりの人間ドックなんでしょう。原発現場で働く下請けは自腹で自分の不良品チェックをやらされているのです。東北電力だって、その事実を知らないわけではないでしょう。知らん顔をしているのだと思います。

 

碌でもないわ。

あゆみ野クリニックの１番の売りは漢方内科だが、診療科に、「内科」というのもある。それって何してるの?と言われたら、「何でもしてます」という事になる。

 

例えば昨日は農作業をしていたらなんだか分からない虫に刺されて腫れてきたが、皮膚科に電話したら休診だった、と言うので「じゃあすぐ来て下さい」と言った。来てみたら、発熱はない、頭痛はない。私が恐れたのは、ツツガムシ病だったのだ。この辺の農家では、時々ツツガムシにやられる。テトラサイクリン系の抗生物質を投与しなければいけない。しかし私は皮膚科ではないから、ツツガムシに刺された本物の患者を見たのは数例しかない。ないが、他の虫に刺されたのなら、まあ、言い方は悪いが｢どうでもいい｣のである。命に別状はないし、適当に軟膏を出しておけば治る。しかしツツガムシはそうは行かない。必ずテトラサイクリン系の抗生物質を投与しなければならない。

 

来た患者の患部を診ると、なんとも判断しがたい。中央に虫が刺した穴があって、その周り１センチが黒ずんでいる。ツツガムシ病の急性期に特徴的とされる頭痛や発熱はない。

 

しかし刺されたのは数十分前で、まだ一時間経っていないという。とすると、頭痛や発熱が起きていないこともあるだろう。えーい、ままよと私はテトラサイクリン系の抗生物質を出した。そして、「明日必ず皮膚科に行って下さい。私は皮膚科じゃないんだから」と言って帰した。この人は当院に掛かる前に、皮膚科に電話したらたまたま水曜が休みで、他はみんな｢ウチは皮膚科じゃないから診れない｣と断られたという。

 

こういうのを「ともかく診る」のがあゆみ野クリニックの｢内科｣である。だから本当の内科じゃない。「内科、外科、上科、下科」だ。今流行の言葉で言えば｢総合診療部｣だ。ともかく何かあって他が診てくれないならここに来なさい、と言うことである。

もちろん当院内科はそういうことばかりではなく、高血圧、糖尿病、高コレステロール血症など「本当の内科」もやっている。検診で「尿酸が高い」と指摘された人の尿酸値を診て、「これまで痛風発作はありますか」と聞き、「最近の尿酸治療の常識は痛風発作があれば治療するんです。発作を起こしたことがなければ、別に尿酸が１０でも１１でも薬は出さないのです」と言えるだけの勉強はしている。


糖尿病の人にも、きちんと日本糖尿病学会の最新のガイドラインを示して、「こういう合併症が起こるから糖尿は治療しなければいけないのです。その目標値はガイドラインではこのようになっています」と説明する。糖尿の治療をしている内科は石巻にいくらでもあるだろうが、外来に糖尿病学会の最新のガイドラインを常備して、「正常値はこれこれですが治療目標値はここです。なぜならこういう合併症を防がなくてはならないからです」とやる内科はそんなにないだろう。
内科はあゆみ野クリニックのダークホースだ。総合診療部であるとともに日常内科疾患に関してはきちんとした最新のガイドラインやエビデンスを患者に示して治療する。地味ではあるが、地域のクリニックとして実は一番大切な役目であると思っている。

どんな時にあゆみ野クリニック漢方外来を受診するべきでしょうか。

まず、漢方を何も知らない医者が漢方薬を出したとき。漢方製薬メーカーの勉強会で「この病気にはこの漢方」と吹き込まれて漢方を出す医者がたくさんいます。これは非常に危険です。漢方は中国伝統医学がもとになっており、西洋医学とは独立した一つの医学体系です。それを学ばずにメーカーの宣伝で漢方を出すのは、西洋医学を学ばずに高血圧の薬をだすのと同じです。当院に受診してください。

 

たとえ漢方専門医を名乗っている医者でも、「葛根湯に含まれている生薬はなんですか」と聞いて　「葛根、桂皮、麻黄、芍薬、大棗、生姜、甘草です」と即座に答えられない医者に漢方を出された時。こういうのは漢方専門医じゃありません。製薬メーカー専門医って言うんです。こう言う医者に漢方を出されたら、当院を受診してください。

漢方薬で気をつけるべき副作用はなんですか、と質問して「漢方生薬で副作用に気をつけるべきなのは附子、甘草、麻黄、大黄、黄芩（オウゴン）、山梔子（サンシシ）であり、それぞれこのような副作用が起こり得ます、と答えられない医者が漢方を出した場合。自分の出した薬の副作用を知らない医者の薬を飲んではいけません。

 

以上のような場合は、必ず当院漢方外来（オンライン診療含む）を受診してください。

今日、あるオンライン診療を受けている方から、「先日の処方を飲んだら空咳がしていくらか息苦しさも感じた」と連絡がありました。ただちに服用を中止し、呼吸器内科でCTを撮って貰うよう話しました。その患者さんの処方には黄芩（おうごん、こばねばな）が入っており、黄芩は時に間質性肺炎を起こすからです。（後日その方から連絡があり、肺のCTでは異常がなかったということで私も一安心しました。

 

漢方は天然物だから副作用はないとか少ないとか言うのは全くの嘘です。私が日本老年医学会のガイドラインで漢方について纏めた時、「漢方の有害事象」として一覧表を載せました。内容は下記の通りです。

 

１） 附子含有製剤（八味地黄丸、桂枝加朮附湯など多数）
附子はトリカブトの根であり、毒性成分aconitineを僅かながら残す。それで、軽いものは口周辺の痺れ、酷い場合は不整脈や血圧低下、呼吸障害を起こすとされる。コントロール不良の高血圧患者や頻脈性不整脈を持つ患者では特に注意が必要だ。

 

２） 甘草含有製剤（漢方エキス製剤の７割）
甘草は長期服用、あるいは過量服用で低カリウム血症を起こし、それにともなう高血圧、浮腫、不整脈などを起こす。ループ利尿薬と併用するのは基本的に避けるべきである。利尿薬との併用で心不全が増悪し、死に到った症例もある。

 

３） 麻黄含有製剤（麻黄湯、葛根湯、麻杏甘石湯、五虎湯その他多数）
麻黄はエフェドリン、シュードエフェドリンを含むので、過剰摂取すれば高血圧、幻覚、排尿障害などを起こす。コントロール不良な高血圧患者、虚血性心疾患を持つ患者、元々排尿障害がある患者では特に気をつける。

 

４） 大黄、芒硝含有製剤
当たり前だが、これらは強い下剤であり、過剰に摂取すれば下痢による脱水などを起こす可能性がある。もう一つ、既に触れたが大黄の瀉下成分はセンノサイドなので、長期に使用すると耐性を起こす。

 

５） 黄芩含有製剤（小柴胡湯他多数）
黄芩は単独でも間質性肺炎を起こす場合があるが、インターフェロンと併用することによりそのリスクが高まるため、併用は禁忌である。ただし元々間質性肺炎を有する患者に黄芩含有製剤を使って悪化するかどうかは定説がない。

 

６） 山梔子含有製剤（加味逍遙散など複数）
山梔子は長期（数年から十数年）にわたり使用すると、稀であるが静脈硬化性大腸炎を起こすことがある。長期連用は避けること。

 

私はこの表を纏めた当事者ですから、これらの副作用についてはよく知っています。しかしだからと言ってここに載せた生薬を使わないというわけにはいきません。それぞれの生薬には必要な薬効があって、副作用が起きうることを知りつつ使うべき時は使います。ですから、私の処方を飲んでいて｢変だな｣と思った時はすぐ私にご連絡ください。それが副作用なのかそうでないのかは、私が判断出来ます。全て薬というのは効果と副作用があります。大切なことは、その薬を処方する医師や調剤する薬剤師がそういうことを知っているということです。知っていれば、患者さんの問い合わせにも即座に対応できますから、その薬を出しても心配はないのです。ところがこういうことを知らないで平気で漢方薬を処方したり調剤する医師や薬剤師が、残念ながら非常にたくさんいます。漢方を勉強していないのに漢方薬を出す医師とか薬剤師というのは、極めて危険なのです。


ちなみに漢方薬にはもう一つ、「誤治」があります。例えば小建中湯を使うべき人に大建中湯を出したとか、桂枝湯を使うべき人に麻黄湯を出したとか。残念ながらメーカーの勉強会レベルで漢方を使っている医者の処方には、しばしばそういう誤治が診られます。これは副作用じゃありません。本来不適切な治療をしているから悪い作用が出ているのです。自分が飲まされている漢方は誤治じゃないかと疑う人は、当院のオンライン診療でセカンドオピニオンをお勧めします。セカンドオピニオンは保険がきかないのですが、当院では一回1万円でお受けします。まあ、普通に当院のオンライン診療を受けて戴いた方がお得ですけど。

医師免許ってオールマイティーです。私は医師免許を持ってますから、明日から脳外科になりますと言って患者の頭蓋骨にドリルで穴を開けて脳に電気メスを入れても、法的には違法じゃありません。でもそんなこと普通やらないでしょう？心臓外科だって呼吸器の内視鏡だって、充分な知識を得、かつ経験を積まなければやりませんよね。


なのに何故あなたは漢方薬はツムラの講習会に出ると処方出来ると思うのですか？私はそれが不思議でしょうがない。


脳外科は極端な例だろうというなら、同じアジア伝統医学の鍼灸を例にしましょう。医師免許があれば、鍼を打てます。それは、そもそも鍼灸師の免許を規定した法律に「医師で無いものが鍼を打つ時には云々」と書かれているからです。つまり医師であれば問答無用に鍼を打っていいのです。


では今あなたにセイリンの一番鍼を渡して「この患者は鍼の適応があるから鍼を打ちなさい」と言われたら打てますか?打てないでしょう。あなたは経絡も経穴も知らないし経絡弁証も知らない。何にも分からないのに患者に鍼なんて打てない。


それってとても正常な感覚です。あらゆる治療行為は、その治療について理論を学び、経験を積み、効果と有害事象を知ってから行うべきです。それが分かっているからこそ、あなたはたった一本の鍼も打てないわけです。


なのに何故あなたは漢方薬となると、途端にツムラの勉強会に出ただけで患者に飲ませられると思ってしまうのでしょうか?私はそれが不思議でしかたが無い。あなたは葛根湯に含まれている生薬が何かも知らない。一つの処方の中で生薬同士がどの様な役割を果たしているかも分からない。しかも生薬にはどの様な副作用があるかも知らない。


それでいったいどうしてあなたは漢方薬が処方出来るのですか?


それはおかしいのです。完全に間違っています（岩田健太郎風に）。葛根湯という処方をみて、これは傷寒太陽病傷寒に使う処方であって、葛根は清熱作用を持ち、麻黄と桂枝は辛温解表であり風邪を除き、芍薬は営気を補い、生姜、大棗は補助として脾気を補うのだと分からないのに、何故あなたは風邪に葛根湯が使えるのでしょうか。さらに桂枝は湿疹を生じることがあり、麻黄はエフェドリンやシュードエフェドリンによる血圧上昇、頻脈、甚だしければ幻覚を起こしうると知らないのに、何故あなたは風邪の患者に葛根湯を出せるのですか?


おかしいでしょう。あなたのやっていることは、あなたが突然ドリルで患者の頭に穴を開けるのと同じです。そういうことは、やっちゃいけないんです。他の分野なら非常識だと分かるのに、何故漢方だけあなたの頭は途端にイージーになってしまうのでしょうか。


漢方が分からなければ、使ってはいけません。脳疾患疑いの患者を脳外科や神経内科に送るように、漢方の適応が考えられる患者は漢方内科に送って下さい。餅は餅屋というのは、非常に重要なのです。



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当院の煎じ薬治療は保険がききます。それでも薬剤師の調剤料や宅配料など実費分がどうしても一月数千円発生します。保険がきく薬代は自己負担一ヶ月2，3千円ですが、その他に実費が6千円ぐらいかかるという事です。

しかし当院は煎じ薬治療に拘ります。漢方薬には煎じ薬と一般の医療機関で広く使われるエキス剤（粉の漢方）がありますが、エキス剤の効果は煎じ薬のほぼ半分です。例え生薬の量が同じでも、効果は半分になります。

その上、当院の煎じ薬で使う生薬の量は、一般のエキス剤よりかなり多くなります。これは当院が中医学（中国伝統医学）をベースにしているからです。例えば桂枝茯苓丸加薏苡仁（けいしぶくりょうがんかよくいにん）という処方がありますが、ツムラのエキスでは一日分に含まれる生薬の量が薏苡仁10g、桂皮4g、芍薬4g、桃仁4g,　茯苓4g,　牡丹皮4gとなっています。当院の煎じ薬では、患者さんの体調にもよりますが、薏苡仁30g、桂皮、芍薬、桃仁、茯苓、牡丹皮は全て9gが基本です。薏苡仁は利水薬と言って身体の余計な水を抜くというのですが、これはハトムギです。ハトムギを一日10g煮て飲んだって薬として効くとは思えません。どうしても30ｇとか、そういう量が必要です。

更に煎じ薬では、ベースとなる処方はありますが、そこに患者さんの病状に応じて生薬を加減します。例えばある患者さんには上の処方に更に当帰6gを入れるとか、蒼朮、沢瀉を加えるとかです。エキス剤はそうした自由な出し入れは出来ないので何か他の処方と合わせるという事になりますが、そうすると不要な生薬まで入ってきてしまいます。エキス剤に足し算はあっても引き算はないのです。

 

当院は漢方診療としてはあくまで専門医療をやっていますので、上に述べた色々な理由から、煎じ薬治療を基本にしております。